Правда ли, что в онкологии основным методом лечения всегда был хирургический?

0

21 ноября «ТК» опубликовала интервью с гинекологом-онкологом Архангельского областного онкологического диспансера Иваном Делеганом. Интервью породило вопросы читателей (кстати, Иван Павлович назвал их довольно профессиональными), доктор ответил на них, и сегодня – продолжение начатого разговора

– Иван Павлович, вы сказали, «в 2015-м проведено более 50 гистерэктомий». А какова потребность в них? Как можно попасть на такую операцию? И еще: как изменилась статистика выживаемости и кто контролирует результаты операции?

– Гистерэктомии при наличии показаний выполняются во ВСЕХ случаях, мы не отказываем никому. Всего за год их делается не 50, а чуть менее 300; из них лапароскопических (в этом году) – 55.

Показания к операции определяет онколог-гинеколог. Соответственно, чтобы попасть на операцию, нужно получить консультацию у этого специалиста в АКОД (в кабинете №1 диспансерного отделения АКОД или платную консультацию в отделении дополнительных услуг). Также мы практикуем выезды онкологов в районы, и там на приёме тоже можно получить консультации и рекомендации, в том числе при наличии показаний – на гистерэктомию. Другое дело, что показанием к такой операции у нас в диспансере может служить ТОЛЬКО онкологический процесс. Неонкологические патологии, чтобы не создавать очередь на госпитализацию в АКОД для онкопациентов, оперируются в общелечебной сети.

Говорить об изменении статистики преждевременно (эндоскопические операции мы делаем второй год), нужно время и наблюдения за большим числом пациентов. Результаты операции, как и любого другого метода лечения, контролируются традиционно: мы приглашаем пациентов на контрольные явки в диспансер, регулярно берем мазки на цитологию, проводим УЗИ, МРТ, онкомаркеры и так далее.

– Правда ли, что «в онкологии основным методом лечения всегда был хирургический»? Есть ли другие? Как они разносятся по статистике, как взаимодействуют?

– Вопрос сложный, и однозначного ответа, думаю, здесь быть не может. Основной ли метод хирургический? Пожалуй, с этим могут не согласиться химиотерапевты и радиологи. Скорее, это – моя частная точка зрения, но, думаю, с ней все-таки согласно большинство онкологов. Какой-либо статистики по этой теме я не нашёл. По крайней мере, в лечении рака традиционными всегда были хирургические подходы, а химиотерапии и лучевой терапии отводилась вспомогательная роль. Сегодня, с появлением новых методик и препаратов, подходы меняются. Например, далеко вперед шагнула лекарственная противоопухолевая терапия (химиотерапия).

Кроме того, в ряде случаев одних хирургических подходов недостаточно для излечения больного. Только комплексные позволяют добиться результатов. Поэтому хирургический метод как самостоятельный вариант лечения применим лишь на начальных стадиях заболевания. В основном же используется комбинированное лечение (например, операция + химиотерапия) или комплексное лечение (три и более метода: например, операция + лучевая терапия + химиотерапия). Кроме того, существуют разновидности опухолевых заболеваний, при которых хирургический метод неприменим, и тогда единственным методом лечения становятся химиотерапия или лучевая терапия. Всё зависит от локализации процесса, структуры опухоли, распространенности, варианта роста, наличия или отсутствия сопутствующей патологии.

– Не очень понятна связь малой травматичности лапароскопической операции и возможностью «уже в ближайшие дни после операции химиотерапии или лучевой терапии». А что, иные виды операций препятствуют химиотерапии? Например, гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия выполняется вообще в ходе операции...

– Здесь речь идёт скорее об общем состоянии пациентки в послеоперационном периоде. Чем меньше хирургическая «агрессия» на ткани, тем быстрее пациентки восстанавливаются. Ведь дальнейшие специальные методы лечения также достаточно агрессивные, и проведение их требует ряда условий. Это и нормальные лабораторные показатели, и общее состояние пациента, и отсутствие воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны... А химиотерапия или лучевая терапия могут замедлить заживление послеоперационной раны и способствовать послеоперационным осложнениям. Тем более если речь идет об операциях у тучных пациентов. У них заживление раны довольно длительное, больше осложнений в послеоперационном периоде. Лапароскопический доступ (о котором шла речь в интервью) позволяет минимизировать кровопотерю и избежать осложнений воспалительного характера со стороны послеоперационной раны, способствует более быстрому восстановлению организма.

Что касается интраоперационной химиотерапии, то это отдельное направление, при котором мы можем воздействовать на опухоль прямо на операционном столе. Но и риск осложнений при этом довольно высокий, что, в свою очередь, ограничивает возможности данного метода.

– Вы говорите «любое хирургическое вмешательство сопряжено с риском повреждения опухоли и, соответственно, высоким риском диссеминации опухолевого процесса». Что такое «риск «обсеменения» минимальный»? Насколько минимальный?

– Действительно, задача хирурга – максимально бережно удалить опухоль в пределах здоровых тканей. Удалить с соблюдением принципов абластики, то есть предотвратив распространение опухолевых клеток от опухоли по лимфатическим протокам и кровеносным сосудам. Ведь опухоль, как правило, хорошо кровоснабжается, и вероятность распространения опухолевых клеток в соседние органы и ткани, а также в отдаленные органы существует всегда. С этим и связано возникновение метастатических очагов. При любом воздействии на опухоль, в том числе и хирургическом, риск диссеминации возрастает. Поэтому онкологи максимально бережно относятся к опухоли. Все операции должны проводиться с соблюдением принципов зональности и футлярности. Нарушение этих принципов может привести к печальным последствиям.

– Предваряется ли операция химиотерапией с целью снижения активности опухоли?

– В ряде случаев хирургическое лечение предваряется предоперационным курсом лучевой терапии (например, при опухолях шейки матки) или химиотерапией (при раке яичников), что позволяет снизить активность опухоли и уменьшить риск диссеминации, что, в свою очередь, улучшает прогноз для пациента.

– Кроме традиционного совета – обращаться к гинекологу – и пожелания, чтобы он оказался компетентным и онконастороженным, какие могут быть формы самопроверки? Сказано «расходы на скрининг – минимальные». Можно самостоятельно заказать и оплатить скрининг? Какие анализы вы посоветовали бы делать, в каком возрасте?

– Что касается возможностей ранней диагностики, это слишком объемный вопрос. Нет в гинекологической практике эффективных и чётко прописанных методик самообследования по аналогии с самообследованием молочных желез.

Если ответить вкратце, то от пациента требуется максимально бережное и внимательное отношение к своему здоровью. Прежде всего не надо забывать о том, что целью визита к врачу должно быть не только наличие патологических изменений, но и профилактические осмотры. Регулярная диспансеризация населения на эти цели и направлена. А уж наличие патологических изменений, будь то нарушения цикла или патологические выделения из половых путей, пальпируемые или видимые изменения тем более должны насторожить. В таких случаях медлить с визитом к врачу нельзя.

Что касается расходов на скрининг, то в прошлой публикации речь шла о мазках на онкоцитологию (мазки на атипию) с шейки матки, что действительно дёшево, осуществимо в любом лечебном учреждении и должно проводиться раз в год по месту жительства бесплатно у всех здоровых женщин, живущих половой жизнью (это регламентировано соответствующими приказами). Мазки на ОЦ у пациенток, наблюдаемых у онкогинеколога в диспансере, берутся регулярно. Кроме того, в отделении дополнительных услуг есть возможность платного анализа на ОЦ. Он стоит около 200 рублей.

В последнее время в ряде лечебных учреждений в качестве скрининга используются и так называемые онкомаркеры. Например, онкомаркер рака яичников «СА-125». Но следует помнить: этот анализ не является стопроцентно информативным, так как повышение уровня этого маркера может быть связано и с иной патологией, в том числе и неонкологической. А в ряде случаев уровень данного маркера остается нормальным даже при наличии рака яичников. Поэтому само по себе его повышение является только поводом для углубленного обследования.

Источник